ביטוח בריאות פרטי לשנת 2025

למי לא חשובה בריאותו ובריאות משפחתו?

בישראל 2025 , מחזיקים למעלה מ 70% בכיסויי בריאות משלימים (מעל הרובד הבסיסי) חלק גדול מאוד מהציבור רוכש כיסויים פרטיים מחברות הביטוח בישראל.

לא פעם אני נשאל :"יש חוק ביטוח בריאות ממלכתי, מדוע אני צריך לשלם עוד עבור כיסויים פרטיים?

אכן חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 הוא החוק הקובע שינתן ביטוח רפואי לאזרחי ישראל אשר יינתן על ידי קופות החולים וגופים ציבורים נוספים.
אך עדיין , לא פעם אנו נתקלים במודעה על גיוס כספים המוני להשתלת איבר בחו"ל או עבור רכישת תרופה יקרה עבור אזרח כזה או אחר.

מה נותנת לנו מערכת הבריאות הציבורית?

מערכת הבריאות הציבורית, מספקת קבלת טיפול רפואי ראשוני לחולים המגיעים לקופות החולים , ביקור רופא, רכישת תרופות בעלות מסובסדת בסל הבריאות ובדיקות שונות - זהו הרובד הראשוני הניתן לנו מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי אשר כל אחד מאיתנו משלם עליו דרך תלוש השכר תחת הסעיף : מס בריאות.

הרובד השני הוא ביטוח שב"ן (שירותי בריאות נוספים) הכרוך בתשלום נוסף לקופת החולים המשולם באמצעות אמצעי גבייה (כרטיס אשראי או הוראת קבע בנקאית).
הרובד השני מקנה לאזרח לקבל טיפולים נוספים אשר לא ניתנים במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי כגון: ייעוציים, ניתוחים על ידי רופאי הקופה (בכפוף להשתתפות עצמית) , תרופות שלא בסל הבריאות, רפואה משלימה, טיפולים להתפתחות הילד ועוד.

הרובד השלישי הוא ביטוח בריאות פרטי אשר משולם לחברות הביטוח , ניתן למצוא בהם כיסויים לניתוחים פרטיים מהשקל הראשון, תרופות שלא בסל, השתלות בחו"ל, ניתוחים בחו"ל כתבי שירות לאבחון מהיר בבתי חולים פרטיים ועוד.

הרובד השני והשלישי נראים זהים , אם יש לי כיסוי שב"ן אז אני לא צריך ביטוח פרטי?

קיימים הבדלים מהותיים!

אם ברובד השני קיימים כיסויים לתרופות שלא בסל הבריאות , הרי שיש החרגה על סעיף של תרופות מצילות ו/או מאריכות חיים , ביניהן תרופות ביולוגיות ו/או גנומיות , תרופות בהתוויה אישית ועוד. עלות התרופות מהסוג הזה עשויות להגיע

ל - 40,000 ₪ בחודש ואף יותר אשר לא ישולמו במסגרת השב"ן , מה שמביא את החולה להתעסק במפולת הכלכלית ולא בהחלמתו.

ואם יש לי ביטוח בריאות פרטי?

ברובד השלישי (ביטוח בריאות פרטי) ישנו כיסוי שיפוי לרכישת תרופות מהסוג הנ"ל , לכל מבוטח עומד סכום של 1 מיליון שח המתחדש בכל שנה (בחלק מהחברות 3 מיליון ש"ח לשנתיים) ובאמצעות הכיסוי תינתן התרופה למבוטח מבלי לשלם עליה כלל.

ומה בנוגע להשתלות איברים?

בישראל לא קיימים מאגרי אברים גדולים , אדם שזקוק להשתלת איבר עומד בפני שתי ועדות אשר בוחנות:

1. האם קיים טיפול חלופי למצבו?
2. האם קיימת סכנה ממשית לחיו של החולה?

אם החולה עומד בשני הקריטריונים הנ"ל הוא נכנס לרשימת המתנה, וכפי שציינו לא קיימים מאגרים גדולים בישראל , המשמעות היא לעיתים משך זמן המתנה ממושך.

ואם יש לי ביטוח בריאות פרטי?

לאחר אישור המצב הבריאותי והצורך בהשתלה, חברת הביטוח נותנת אישור עקרוני להשתלת איבר בחו"ל. החברה תדאג להטיס את המבוטח כולל מלווה (לעיתים בתוך מספר ימים) , תדאג לרכישת האיבר, הוצאות אשפוז, שכר מנתח/רופא/אחות ובמקרים מסוימים תשלם קצבת גמלה לתקופה של מספר חודשים לאחר ביצוע ההשתלה.

ואם אני צריך לעבור ניתוח?

במערכת הציבורית לא תמיד ניתן לקבוע את המנתח או את יום ביצוע הניתוח. רוב הציבור ניגש לבתי החולים הציבוריים ולרוב לא ניתן לקבוע מי יהיה המנתח.
מי שמבצע ניתוח באמצעות השב"ן , לרוב נאלץ להיפרד מאלפי שקלים עבור השתתפות עצמית ולעיתים הניתוחים לא מכוסים על ידי השב"ן ושוב חוזרים למערכת הציבורית.

ואם יש לי ביטוח בריאות פרטי?

מי שמבוטח באופן פרטי , בוחר כיום רופא מנתח מרשימת הרופאים אשר בהסדר עם חברת הביטוח (למחזיקי ביטוח בריאות פרטי לפני הרפורמה בשנת 2016 יש אפשרות לבחור גם מנתחים שלא בהסדר).
המבוטח קובע את היום ואת בית החולים בו יבוצע הניתוח (בית חולים פרטי) וכל זה ללא עלות - מה שנקרא מהשקל הראשון.

לסיכום:

ישנם הבדלים גדולים בין הרפואה הציבורית לרפואה הפרטית , מערכת הבריאות בישראל הינה מהמפותחות בעולם , אך יחד עם זאת עמוסה מאוד ולעיתים זמני ההמתנה הארוכים והבירוקרטיה עלולים להיות קריטיים בעת אבחון הפציינט.

ביטוח הבריאות הפרטי נותן מענה מהיר למקרים שהוזכרו ולעוד עשרות מקרים נוספים ומסיעים בתהליך ההחלמה. ובמילים פשוטות : למי שיש ביטוח פרטי - יקבל את כל מה שיש לעולם הרפואה להציע - ויש לו

ולמי שאין - עליו להסתפק במה שהמערכת הציבורית נותנת.

אמר לי פעם אחד מבכירי המשק בישראל : בעולם שבו אנו מבטחים את רכושנו (דירות, רכבים) אסור לנו לרגע לשכוח לבטח את עצמנו.

בעת רכישת ביטוח בריאות , יש לבצע אבחון צרכים מקיף ומקצועי למבוטח הכולל: רובד כיסוי בקופת החולים , מצב בריאותי , מצב משפחתי , רקע מחלות משפחתי והאם קיימות פוליסות ביטוח פרטיות נוספות.

רבים ממחזיקי ביטוחי הבריאות הפרטים בישראל , לעיתים מחזיקים בכפל ביטוחי - כלומר מבוטחים על אותו ביטוח במספר חברות , משלמים מספר פעמים אך ישופו על ידי חברת הביטוח פעם אחת , ועל מנת שהמבוטח יוכל לחסוך בעלויות הכפולות וגם להיות מבוטח באופן הנכון והראוי , יש לשבת עם מומחה פנסיוני הבקיא בפוליסות הבריאות.

ניתן להשאיר פרטים לצורך בדיקת התיק הביטוחי הנעשה על ידי מומחה פנסיוני בעל רישיון מטעם משרד האוצר.אין לראות במאמר זה תחליף ליעוץ פנסיוני.

כותב המאמר

יניב פרנסה כלכלן -
מומחה לתכנון תיקים פנסיונים וניהול סיכונים באתר ברוקר